Kouvolan ratapihan syyskuinen onnettomuus oli monen asian summa — Onnettomuustutkintakeskus löysi paljon puutteita

Radio-ohjatuilla vetureilla sattuu Kouvolassa pieniä törmäyksiä ja läheltä piti-tilanteita, joista ei uskalleta ilmoittaa sanktioiden pelossa.

Jussi lopperi

Säiliön repeämiseen johtava onnettomuus on Liikenneviraston pelatusjohtajan Atte Kanervan mukaan hyvin harvinaista.
Säiliön repeämiseen johtava onnettomuus on Liikenneviraston pelatusjohtajan Atte Kanervan mukaan hyvin harvinaista.

Onnettomuustutkintakeskus löysi useita epäkohtia, jotka johtivat tai liittyvät Kouvolan ratapihan syyskuiseen onnettomuuteen.

Vetyperoksidiliuoslastissa ollut tavarajuna törmäsi puutavaravaunuihin 21. syyskuuta. Maahan valui noin 11 000 litraa vetyperoksidiliuosta.

Yksi henkilö loukkaantui onnettomuudessa. Taloudellisia ja materiaalisia vaurioita kertyi merkittävästi.

Raidemuutoksesta ei ilmoitettu

Onnettomuuden perimmäinen syy oli tutkimuksen mukaan se, ettei vaunujen raiteen muutoksesta ilmoitettu minnekään puutavaravaunun lähdön peruunnuttua iltapäivällä.

Tutkimuksessa ilmeni, ettei raidemuutoksen ilmoittamisesta ole olemassa ohjetta eikä vastuutahoa.

Jussi Lopperi

Kouvolan ratapihaonnettomuuden raivaus kesti seuraavaan päivään.

Törmäyksen estämiseksi ei ollut mitään tehtävissä, koska junan vauhti oli liian suuri. Jarrutusta olisi tutkinnan mukaan nopeuttanut se, että hätäjarrutus olisi tehty radio-ohjaimen sijasta veturin hätä seis-painikkeella. Radio-ohjaimessa hätäpainiketta ei ole.

— Lisäksi kyseisissä vetureissa käytetyssä radio-ohjausjärjestelmässä havaittiin kahden sekunnin viive, Onnettomuustutkintakeskus kertoo tiedotteessaan.

Radio-ohjatuilla vetureilla sattuu pieniä törmäyksiä ja läheltä piti -tilanteita, joista osa ei tule esimiesten tietoon. Ilmoituksia ei tehdä, koska käyttäjät eivät uskalla ilmoittaa törmäyksistä sanktioiden pelossa, tutkimuksessa ilmeni.

— Viranomaisvalvonta ei ole tällä hetkellä riittävää selvittämään, toimiiko yritys turvallisuusjohtamisjärjestelmässä kuvaamallaan tavalla.

Jussi Lopperi

Onnettomuuspaikkaa ei ensin löydetty

Pelastustoimen käynnistymistä hidasti onnettomuuspaikan löytäminen, koska ratapihalle ei ole luotu omia osoitteita hätäkeskusjärjestelmään. Kun pelastajat löysivät paikalle, loppu sujui hyvin.

Rautatiealan opetus painottuu tutkimuksen mukaan liikaa henkilöliikenteen kalustoon. Radio-ohjaimen ja viestintävälineiden käytössä huomattiin puutteita, koska niitä ei pystytä harjoittelemaan valvotusti.

— Työnopastus ratapihatyöskentelyyn saattaa jäädä vajavaiseksi aikapulan takia eikä asiakokonaisuuksien läpikäyntiä varmisteta.

Juha Rika

Valvonnassa puutteita

Onnettomuustutkintakeskus päätyi pitkään listaan korjausehdotuksia, joiden toteutumista Liikenteen turvallisuusaviraston tulisi valvoa. Monet suosituksista liittyvät koulutukseen. Parannusta suositellaan esimerkiksi radio-ohjainten ja eri viestintävälineiden käyttöön.

— Ellei niitä tehdä oikein eikä tietoa välitetä kaikille asiaan liittyville tahoille, on onnettomuuden riski suuri.

Onnettomuustutkintakeskus suosittaa, että Liikenteen turvallisuusvirasto aloittaa turvallisuusjohtamisjärjestelmien käytännön toteutuksen valvonnan.

Tällä hetkellä turvallisuusjohtamisjärjestelmät jäävät rautatiealalla tavoitteiden tasolle, koska niiden toteutumista ei käytännössä juuri valvota viranomaisvalvontana. Lisäksi omavalvonta on vähäistä.

Kommentoi artikkelia

Jos haluat kommentoida nimettömänä, voit tehdä sen seuraavasti:
Kirjoita nimimerkkisi Nimi-kenttään, valitse Kommentoin mieluummin vieraana -kenttä ja lisää sähköpostiosoitteesi sähköpostikenttään. Sähköpostiosoite ei näy kommentoinnin yhteydessä. Voit myös kommentoida rekisteröityneenä luomalla tilin Disqus-palveluun tai kirjautumalla kommentointiin esimerkiksi Facebookin tai Twitterin avulla.

Lue kommentointiohjeet